jueves, 21 de mayo de 2009

Detección de la simulación del dolor crónico. Un enfoque multidisciplinar

La simulación, es decir la producción intencional de síntomas físicos y/o psicológicos falsos o exagerados motivados por incentivos externos, es un problema con el que se encuentran frecuentemente los profesionales de la salud en su práctica clínica, en especial en aquellos ámbitos donde el paciente puede percibir prestaciones económicas de algún tipo y la asistencia es gratuita. Aunque resulta difícil de cuantificar, la simulación ocasiona un gasto social importante porque implica dedicar recursos económicos, profesionales y asistenciales a personas que no los necesitan, conlleva períodos de baja laboral excesivos, realización de pruebas complementarias innecesarias e indemnizaciones indebidas.

En el contexto clínico médico-legal, las patologías más simuladas suelen ser aquellas cuya sintomatología resulta difícil de relacionar claramente con una base orgánica objetivable. En general, los datos indican que en este contexto las conductas de simulación más frecuentes son la exageración de síntomas (dolor) y exageración de la discapacidad, por la posibilidad de obtener incentivos económicos; mientras que, la simulación de sintomatología psicopatológica sería más prevalente en contextos forense - criminales, con el fin de reducir / evitar el pago de indemnizaciones, condenas y encarcelamientos (McDermott y Feldman, 2007).

La detección de la simulación se fundamenta en la idea central de la convergencia de los datos que provienen de distintas fuentes de información: historia clínica, exploración, pruebas médicas, autoinformes, psicofisiológicas, neuropsicológicas y evaluación conductual. Cuantas más inconsistencias presente un paciente en pruebas diferentes, relativamente independientes y en diferentes dimensiones, más plausible resultará pensar que su rendimiento refleja un esfuerzo deliberado por dar una imagen falsa de sus capacidades o sintomatología. Esto implica que dicha evaluación debe realizarse desde un enfoque multidisciplinar, teniendo en cuenta la información que puedan aportar los distintos profesionales implicados en el tratamiento del paciente. La convergencia de datos provenientes de diferentes fuentes de información es crucial para el diagnóstico de simulación.

Bianchini, Greve, y Glynn (2005) proponen tres dimensiones en la evaluación de la simulación del dolor y la discapacidad:

- Evidencia procedente de la evaluación física. Evidencia de que las habilidades, capacidades y/o limitaciones demostradas a lo largo de una evaluación física formal son consistentes con la exageración de las quejas y síntomas somáticos y la disminución exagerada de la capacidad física: (1) realización de pruebas de rendimiento que evidencian la existencia de una disminución de la capacidad física que no resulta concordante con la patología diagnosticada; (2) discrepancia entre la valoración subjetiva de dolor y la reactividad psicofisiológica concomitante; (3) los síntomas informados por el paciente son sustancialmente divergentes con la evidencia fisiopatológica existente; y (4) discrepancia entre la actividad física mostrada por el paciente durante la evaluación formal y la actividad física demostrada cuando el individuo no sabe que está siendo evaluado.
- Evidencia procedente de la evaluación neuropsicológica. Evidencia de que los déficits neurocognitivos demostrados a lo largo de una evaluación formal son consistentes con la exageración o el falseamiento de la discapacidad cognitiva: (1) rendimiento por debajo del azar en pruebas de elección forzada que evalúan funciones cognitivas o perceptivas; (2) rendimiento consistente con la exageración de la discapacidad en pruebas que evalúan funcionamiento cognitivo o perceptivo; (3) discrepancias entre los resultados de las pruebas neuropsicológicas y el conocimiento existente del funcionamiento cerebral; (4) discrepancias entre los resultados de las pruebas neuropsicológicas y la conducta observable y objetivable del paciente.
- Evidencia procedente de la evaluación mediante autoinforme. Evidencia que los síntomas, quejas y limitaciones autoinformadas por el paciente son consistentes con un patrón de exageración de síntomas y discapacidad a nivel físico, cognitivo y/o emocional: (1) la discrepancia de la conducta del paciente cuando es formalmente evaluado versus cuando no sabe que está siendo evaluado, (2) las quejas autoinformadas no son consistentes con la evolución del paciente; (3) los síntomas autoinformados por el paciente son discrepantes con los patrones conocidos de funcionamiento fisiológico y neurológico del dolor y la discapacidad referida a la patología en cuestión; (4) los síntomas autoinformados por el paciente son discrepantes con la conducta objetivable; (5) presentación de un patrón de exageración de síntomas en pruebas de personalidad de amplio espectro y pruebas de screening de simulación de síntomas.

En las últimas dos décadas, la investigación científica en Psicología ha desarrollado instrumentos válidos, fiables y precisos para detectar conductas de simulación / exageración del dolor y la discapacidad. Son especialmente destacables los instrumentos de rendimiento neuropsicológico subóptimo como el test de los 15 ítems de Rey y el Test of Memory Malingering (TOMM), las pruebas de personalidad de amplio espectro como el MMPI-2 y el PAI, y los instrumentos de screening como el Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas (SIMS) (véase González Ordi, Capilla Ramírez, y Matalobos Veiga, 2008). El empleo de estos instrumentos, junto con las pruebas médicas y la valoración diagnóstica de los distintos profesionales, contribuyen de forma convergente a una determinación más precisa de la simulación.

Aunque son necesarios mayores esfuerzos en el desarrollo de instrumentos y protocolos de evaluación específicos en la detección de simulación en distintos contextos y centrados en patologías determinadas, es evidente que la colaboración entre el conocimiento científico de la Psicología y la Medicina es fundamental para implementar estrategias para detección eficaz de la simulación del dolor y la discapacidad.

Sobre los autores:

Héctor González Ordi. Es Doctor en Psicología por la UCM. Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. Profesor en el Departamento de Psicología Básica II (Procesos Cognitivos) de la Facultad de Psicología de la UCM. Director de la revista Clínica y Salud. Miembro de la Junta Directiva de la Sección de Psicología Clínica y de la Salud del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid.

Pilar Capilla Ramírez. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Master en Evaluación del Daño Corporal, Incapacidades y Minusvalías. Master en Biomecánica del aparato locomotor. Profesora de Patología Quirúrgica de la Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad Europea de Madrid. Desarrollo de la actividad profesional e investigadora en Fremap.

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